淋巴瘤的診斷是病理診斷的難點(diǎn)之一，在結合臨床信息、根據 HE 形態(tài)有了的初步判斷后，需用免疫組織化學(xué)染色檢測輔助淋巴瘤的診斷和分型。免疫組織化學(xué)染色抗體的選擇應充分而合理，才能達到精準診斷的目的。
中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )淋巴瘤診療指南( 2020 版)[1] 及《淋巴組織腫瘤病理診斷規范共識》[2] 對淋巴瘤免疫組化抗體選擇進(jìn)行了規范合理的推薦，以供病理診斷參考。在指南和共識的科學(xué)理論基礎上，廣大的病理學(xué)者們也在實(shí)際工作當中總結經(jīng)驗，在淋巴瘤診斷過(guò)程中提出一些重要的抗體組合原則，如北京友誼醫院病理科周小鴿教授提出抗體選擇中遵循的四項基本原則：淋巴組織增生性病變（包括淋巴瘤和非腫瘤性病變）病理診斷免疫組化染色抗體首先應包含 CD20、CD3、CD21 和 Ki67，可標記出 B、T 淋巴細胞量的多少和分布方式，勾勒出病變中淋巴組織增生的模式以及淋巴細胞增殖指數。此外，武漢協(xié)和醫院病理科淋巴瘤亞專(zhuān)科潘華雄老師在日常工作的經(jīng)驗中，在四項指標的基礎上又加上了 CD30 和 EBER, 其中 CD30 的染色對診斷有著(zhù)重要的作用，可幫助判斷病變中 HE 形態(tài)可能不易被識別的“瘤細胞”，如霍奇金淋巴瘤、少數的間變性大細胞淋巴瘤。部分淋巴組織增生性病變與病毒感染密切相關(guān)，尤其是 EB 病毒，且沒(méi)有明確的細胞形態(tài)學(xué)特征提示存在 EB 病毒感染，因此，建議淋巴組織增生性病變常規行EBER檢測，以防漏診和誤診。在淋巴瘤診斷的臨床工作中，病理醫生會(huì )根據實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)的抗體選擇。下面，我們將對淋巴組織增生性病變病理診斷相關(guān)標記物中最基本的抗體組合進(jìn)行介紹。一、 CD20CD20 是 B 淋巴細胞廣譜標記物，定位于細胞膜。在正常情況或淋巴組織反應性增生時(shí)，CD20 染色顯示 B 淋巴細胞主要分布于淋巴濾泡區，若 CD20 陽(yáng)性的 B 細胞彌漫性分布，且呈現均勻一致性陽(yáng)性，往往提示腫瘤性病變可能。B 細胞源性的淋巴瘤，大部分類(lèi)型 CD20 一致性強陽(yáng)性，但 B 淋巴母細胞性淋巴瘤/急性淋巴細胞性白血病、經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤、伴有漿樣分化的 B 細胞淋巴瘤以及幾種特殊類(lèi)型的大B細胞淋巴瘤（包括漿母細胞性淋巴瘤，ALK陽(yáng)性的大B細胞淋巴瘤，原發(fā)滲出性淋巴瘤，HHV8 陽(yáng)性的彌漫性大 B 細胞淋巴瘤），CD20 往往陰性表達。此外，在少數的外周 T 細胞和 NK 細胞腫瘤中，如 NK/T 細胞淋巴瘤、血管免疫母細胞性 T 細胞淋巴瘤、單形性親上皮性腸道 T 細胞淋巴瘤等 CD20 可異常表達，診斷時(shí)需注意這種異常的免疫表型，避免誤診（圖1）。同時(shí)若 T 細胞 / NK 細胞異常表達 CD20 往往提示為腫瘤性病變，有助于診斷，尤其是在活檢小標。
圖 1 結外 NK/T 細胞淋巴瘤，瘤細胞異常表達 CD20
二、 CD3 CD3 為 T 細胞廣譜標記物之一，陽(yáng)性信號定位于細胞漿和細胞膜。CD3 染色可幫助判斷T細胞的量和分布。正常淋巴結內或反應性增生的病變中 T 細胞主要位于副皮質(zhì)區或淋巴濾泡外區，淋巴濾泡生發(fā)中心內亦有少量 T 細胞（為濾泡輔助 T 細胞）。在 T 細胞淋巴瘤中，絕大部分腫瘤 CD3 呈陽(yáng)性表達，但在部分間變性大細胞淋巴瘤、少數 NK/T 細胞淋巴瘤、非特殊類(lèi)型外周T細胞淋巴瘤及 T 淋巴母細胞性淋巴瘤/急性淋巴細胞白血病等病變中可表達缺失；在極少數 B 細胞來(lái)源的淋巴瘤，如經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤和漿母細胞性淋巴瘤可異常表達 CD3，在診斷時(shí)易導致誤診，需結合 HE 形態(tài)和其他免疫組化標記結果綜合判斷。
三、CD21 CD21 為 B 淋巴細胞表面輔助受體，在B細胞分化、增殖及抗原生成等方面起著(zhù)重要作用，也是 EB 病毒感染 B 細胞過(guò)程中病毒表面胞膜糖蛋白與 B 細胞結合的位點(diǎn)。正常情況下，CD21 在童貞 B 細胞和濾泡樹(shù)突細胞胞漿陽(yáng)性表達。CD21 染色顯示正常淋巴濾泡呈規則的球網(wǎng)狀（呈現生發(fā)中心明區強而致密，生發(fā)中心暗區表達強度下調，套區細而薄，邊緣區幾乎缺失）。多種淋巴組織增生性病變均伴有濾泡樹(shù)突網(wǎng)增生擴大，其形態(tài)可呈現不規則、破碎，如濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、邊緣區淋巴瘤，結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤、富于淋巴細胞型的經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤，血管免疫母細胞性 T 細胞淋巴瘤、濾泡性 T 細胞淋巴瘤等，CD21 染色有助于組織學(xué)結構和病變增生模式的判斷，熟知這些與濾泡樹(shù)突網(wǎng)增生相關(guān)的病變可幫助診斷和鑒別診斷。
四、Ki67 Ki67 是反應細胞增殖能力的一個(gè)重要指標，在鑒別淋巴組織增生性病變的良惡性、淋巴瘤類(lèi)型及亞型中均有著(zhù)重要的參考作用。在淋巴濾泡反應性增生時(shí)，其生發(fā)中心 Ki67 高表達（陽(yáng)性率通常 >50%）,且 Ki67 染色能勾勒出生發(fā)中心區域與周?chē)讌^有清楚的邊界。一個(gè)以淋巴濾泡增生為主的病變，若生發(fā)中心區域 Ki67 增殖指數降低，且 Ki67 陽(yáng)性細胞彌散分布或陽(yáng)性細胞區邊界模糊，則提示腫瘤可能（圖2）。在濾泡性淋巴瘤中，Ki67 的染色可作為分級的重要參考指標，如腫瘤性生發(fā)中心區域 ki67>30%，不要輕易診斷為 1 級或 2 級的低級別濾泡性淋巴瘤，提示高級別可能性大，需在高倍鏡視野下仔細計數腫瘤性濾泡中心母細胞數量，準確判斷其級別，指導臨床精準治療及預后評估。在套細胞淋巴瘤中，Ki67 的增殖指數與預后相關(guān)，>30% 是預后不良的因素之一。又比如 WHO 造血與淋巴組織腫瘤 2017 版明確提出胃腸道惰性 T 細胞淋巴組織增殖性疾病一個(gè)重要的診斷標準是其 Ki67 增殖指數<10%。因此 Ki67 染色在淋巴組織增生性病變的診斷有著(zhù)重要的價(jià)值。
圖 2 Ki67 免疫組化染色（左圖顯示反應性增生淋巴濾泡生發(fā)中心 Ki67 高表達，且勾勒出生發(fā)中心區域與周?chē)讌^有清楚的界限；右圖顯示濾泡性淋巴瘤腫瘤性濾泡生發(fā)中心區 Ki67 陽(yáng)性率降低，且陽(yáng)性細胞區邊界不清）
五、CD30 CD30 基因定位于染色體的 1p36，是淋巴瘤一個(gè)活化基因，編碼 120kDa 的跨膜單鏈糖蛋白。在機體正常狀態(tài)下，淋巴組織中 CD30 陽(yáng)性細胞數極少，但當受到抗原刺激淋巴細胞被激活反應性增生或發(fā)生腫瘤后，CD30 陽(yáng)性的淋巴細胞可明顯增加。CD30 在鑒別淋巴組織良惡性上意義不大，但與淋巴瘤類(lèi)型診斷密切相關(guān)。在經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤和間變性大細胞淋巴瘤診斷時(shí)， CD30 檢測是診斷的必要條件，這兩類(lèi)腫瘤中 100% 的病例 CD30 染色陽(yáng)性，且絕大部分病例瘤細胞呈一致性強陽(yáng)性，典型的陽(yáng)性特征是細胞膜及高爾基體區著(zhù)色（圖3）。極少數病例可能呈中等-強異質(zhì)性陽(yáng)性或部分瘤細胞陽(yáng)性，如果HE形態(tài)和其他免疫表型符合亦可診斷。同時(shí)，目前 CD30 是淋巴瘤治療一個(gè)重要的靶點(diǎn)。在經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤以及一些表達 CD30 的外周 T 細胞淋巴瘤等淋巴瘤的治療中，靶向 CD30 的單抗已成為一線(xiàn)治療方案中重要的靶向藥物，能顯著(zhù)提高療效，降低毒副反應，使患者獲益。因此，CD30 在淋巴瘤病理診斷和治療中均具有重要的作用。
圖 3 ALK 陰性的間變性大細胞淋巴瘤，瘤細胞 CD30 彌漫強陽(yáng)性（定位于細胞膜和高爾基區）
六、EBER EB 病毒感染機體細胞有裂解性感染和潛伏感染，后者又包括 Ⅰ、Ⅱ 和 Ⅲ 型，不同的感染模式 EB 病毒編碼產(chǎn)生的蛋白和 RNA 不同，但無(wú)論何種感染方式，均能檢測到 EB 病毒編碼的微小 RNA，即 EBER1 和 EBER2，EBER 即為其兩者的復合物，因此，檢測 EBER 能客觀(guān)準確反應組織中是否存在EB病毒感染。其檢測最佳方式為顯色原位雜交（chromogenic in situ hybridization，CISH），陽(yáng)性信號定位于細胞核。在所有淋巴組織增生性病變病理診斷時(shí)，由于沒(méi)有明確的 HE 形態(tài)能提示組織中存在 EB 病毒感染，因此建議常規行 EBER 檢測，以防漏診、誤診。一些淋巴瘤的病理診斷 EB 病毒檢測陽(yáng)性是其診斷必要條件，如 EBV 陽(yáng)性的彌漫性大 B 細胞淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫病、NK/T 細胞淋巴瘤、兒童系統性 EBV 陽(yáng)性的T細胞淋巴瘤，慢性活動(dòng)性 EBV 感染以及 EBV 陽(yáng)性的皮膚/黏膜潰瘍，在這些病變中，往往大部分病變細胞 EBER 呈陽(yáng)性表達，尤其是 EBV 陽(yáng)性的彌漫性大B細胞淋巴瘤 WHO 推薦診斷閾值為＞80% 的瘤細胞 EBER 陽(yáng)性[3] (圖 4 )。
圖 4 EBV 陽(yáng)性的彌漫性大 B 細胞淋巴瘤，非特指；EBER 原位雜交檢測顯示瘤細胞彌漫陽(yáng)性以上是淋巴瘤病理診斷免疫組化抗體最基本 “Panel”，診斷過(guò)程中還需結合 HE 形態(tài)和臨床信息等，選擇其他多個(gè)或一組免疫組化抗體區分其具體類(lèi)型/亞型。如 HE 形態(tài)初步判斷為小 B 細胞腫瘤（包括濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、邊緣區淋巴瘤、B 小淋巴細胞性淋巴瘤/慢性淋巴細胞性白血病和淋巴漿細胞淋巴瘤）時(shí)，還需增加 CD5、CD23、BCL2、BCL6、CD10、CyclinD1 等抗體免疫組化檢測輔助判斷具體類(lèi)型。當形態(tài)初步判斷為非霍奇金大 B 細胞淋巴瘤/高侵襲性B細胞淋巴瘤時(shí)，需補充 CD5、CD10、BCL6、MUM-1、BCL2、C-myc、CyclinD1 等標記物確診并區分亞型。若形態(tài)學(xué)考慮伴漿樣分化的大B細胞淋巴瘤（漿母細胞淋巴瘤、ALK 陽(yáng)性的大 B 細胞淋巴瘤、 HHV8 陽(yáng)性彌漫性大 B 細胞淋巴瘤和原發(fā)滲出性淋巴瘤），還需選擇 CD38、CD138、VS38C、HHV8 和 ALK 等標記物。HE 形態(tài)初步判斷為外周 T 或 NK 細胞淋巴瘤時(shí)，結合形態(tài)特點(diǎn)和病變部位等信息選擇性檢測 CD5、CD4、CD8、CD56、CD10、BCL6、PD-1、ICOS、CXCL-13、TIA-1、GranzymeB 和 ALK 等標記物輔助最終診斷。免疫組織化學(xué)染色檢測不僅是淋巴瘤診斷所必須的輔助手段，同時(shí)對臨床治療和預后評估亦有著(zhù)重要的價(jià)值。因此，需在準確把握 HE 形態(tài)的基礎上，選擇充分且合理的免疫組化標記抗體，輔助淋巴瘤精準診斷、治療和預后判斷。
參考書(shū)籍及指南：[1] 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )指南工作委員會(huì ), 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )淋巴瘤診療指南(2020版)。[2]《淋巴瘤病理診斷規范》項目組編寫(xiě)，淋巴組織腫瘤病理診斷規范共識，《中華病理學(xué)雜志》2019 年5月第 48 卷第5期。[3] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. World Health Organization classification of tumor haematopoietic and lymphoid tissue[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2017.
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